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PARENT SUPPORT LINE REQUEST / SOLICITUD DE LÍNEA DE APOYO PARA PADRES

1. What is your first and last name? ¿Cuál es su nombre y apellido?

2. What is your phone number? Cuál es tu número de teléfono

3. What is your Email? ¿Cuál es tu correo electronico?

4. What is the best time to reach you? ¿Cuál es el mejor momento para llegar a usted?

5. What are the ages of your children? ¿Qué edades tienen tus hijos? Please select as many ages as needed. / Por favor seleccione tantas edades como sea necesario.

6. If you feel comfortable, please share a brief description of your concerns. / Si se siente cómodo, comparta una breve descripción de sus inquietudes.

7. Would you prefer a call back in English or Spanish? ¿Preferiría que le devolvamos la llamada en inglés o en español? 7. Would you prefer a call back in English or Spanish? ¿Preferiría que le devolvamos la llamada en inglés o en español? English Español?

8. What is the relationship with the person asking for parent coaching? ¿Cuál es la relación con la persona que solicita asesoramiento para padres? 8. What is the relationship with the person asking for parent coaching? ¿Cuál es la relación con la persona que solicita asesoramiento para padres? Self Ser Professional (Please include your name, organization, and contact information) Profesional (incluya su nombre, organización e información de contacto) Other/ Otro: List your name, your relationship with the person, and your contact information. Indique su nombre, su relación con la persona y su información de contacto

9. If you are referring this person, is the person aware of the referral? Si está refiriendo a esta persona, ¿la persona está al tanto de la remisión? 9. If you are referring this person, is the person aware of the referral? Si está refiriendo a esta persona, ¿la persona está al tanto de la remisión? Yes/Si No

Parent Connection is a primary prevention resource housed at Center for Family Strengthening, a non-profit organization dedicated to building strong families and the prevention of child abuse and neglect. Funding for Parent Connection is provided by the County of San Luis Obispo through the Mental Health Services Act and in collaboration with the County of Behavioral Health Department.

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